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Leistungen der Pflegeversicherung bei häuslicher Pflege

Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung haben Personen, die als pflegebedürftig gelten und damit in einen Pflegegrad eingestuft sind.

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1. Pflegegeld (§ 37 SGB IX)

Je nach Pflegegrad erhalten Sie einen festgelegten Geldbetrag von der Pflegekasse und müssen hiermit Ihre Pflege selbst organisieren. Pflegegeld kann z. B. in Anspruch genommen werden, wenn Sie ausschließlich von Ihren Angehörigen gepflegt werden.

1.1 Sachleistung (§ 36 SGB IX)

Pflegesachleistungen erhalten Sie, wenn für die Versorgung der pflegebedürftigen Person die Unterstützung eines ambulanten Pflegedienstes in Anspruch genommen wird. Überschreiten die Kosten für die Leistungen des Pflegedienstes den Höchstbetrag der Sachleistungen, müssen Sie den Restbetrag privat finanzieren.

1.2 Kombinationsleistung (§ 38 SGB IX)

Hierunter wird eine Kombination aus Geld- und Sachleistung verstanden. Sie steht Ihnen zu, wenn Sie die Leistungen eines Pflegedienstes in Anspruch nehmen, ohne den Ihnen zur Verfügung stehenden Betrag an Sachleistungen voll auszuschöpfen. Der Restbetrag wird Ihnen dann anteilig als Pflegegeld ausgezahlt.

Monatlicher Höchstbetrag in Euro in den Pflegestufen 1 – 5
Pflegegrad12345
Geldleistung–316545728901
Sachleistung–689129816121995

Berechnungsbeispiel

Berechnungsbeispiel
von Kombinationsleistungen für Pflegegrad 3:

Bei Pflegegrad 3 stehen dem Pflegebedürftigen monatlich Pflegesachleistungen bis zu 1298 Euro oder ein monatliches Pflegegeld in Höhe von 545 Euro zu. Hat die Pflegekasse z. B. für den Einsatz eines Pflegedienstes Pflegesachleistungen von 908,60 Euro bezahlt, so wird das anteilige Pflegegeld folgendermaßen berechnet:

908,60 Euro entsprechen 70 % von 1298 Euro. Der Anspruch auf das anteilige Pflegegeld reduziert sich somit auf 30 % der möglichen 545 Euro. Folglich zahlt die Pflegeversicherung noch 163,50 Euro. Kann der Umfang der Pflegesachleistung nicht im Voraus bestimmt werden, so rechnet die Pflegeversicherung zuerst die Pflegesachleistung ab. Das anteilige Pflegegeld wird dann anschließend berechnet und ausgezahlt, um nachträgliche Korrekturen zu vermeiden.

2. Verhinderungspflege (§ 39 SGB XI)

Ist die Person, die einen Pflegebedürftigen zu Hause versorgt, z. B. durch Krankheit oder Urlaub verhindert, übernimmt die Pflegeversicherung die Kosten für den notwendigen Ersatz durch einen Pflegedienst oder eine andere Person. Voraussetzung für die Kostenübernahme bei Verhinderungspflege ist, dass die Pflegeperson mindestens seit 6 Monaten den Pflegebedürftigen zu Hause versorgt, und zwar mindestens 10 Stunden pro Woche. Der Anspruch auf Verhinderungspflege besteht für maximal 6 Wochen pro Jahr. Erstattet werden Kosten bis zu 1612 Euro pro Jahr. In der Zeit der Verhinderungspflege wird das Pflegegeld für maximal 6 Wochen hälftig weitergezahlt. Die ersatzweise Pflege kann von einem ambulanten Pflegedienst erbracht werden, aber auch von einer privaten Person. Diese Pflegeperson darf mit dem Pflegebedürftigen jedoch nicht bis zum zweiten Grad verwandt oder verschwägert sein oder im selben Haushalt leben. Verhinderungspflege kann auch stundenweise bei einem Pflegedienst in Anspruch genommen werden, wenn die Pflegeperson z. B. kurzzeitig für Erledigungen verhindert ist. Zusätzlich kann bis zu 50 % des für Kurzzeitpflege zur Verfügung stehenden Betrages (also bis zu 806 Euro) für die Verhinderungspflege genutzt werden. Zu beachten ist, dass Personen mit dem Pflegegrad 1 keinen Anspruch auf Leistungen der Verhinderungspflege haben.

3. Betreuungs- und Entlastungsleistungen (§ 45 b SGB XI)

Auf diese Leistung hat jede pflegebedürftige Person unabhängig vom Pflegegrad Anspruch. Die Pflegekasse gewährt hierfür einen einheitlichen Betrag von 125 Euro. Dieser Betrag kann für Angebote der Kurzzeitpflege oder der teilstationären Pflege eingesetzt werden. Ebenso können hiermit nach dem Recht des jeweiligen Bundeslandes anerkannte Angebote zur Unterstützung im Alltag, wie ehrenamtliche Helfer oder Haushaltsservices, finanziert werden. Auch die Leistungen eines Pflegedienstes lassen sich hiermit begleichen, ausgenommen sind allerdings Leistungen körperbezogener Pflegemaßnahmen.

4. Zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen (§ 38 a SGB XI)

Pflegebedürftige, die zusammen in einer ambulant betreuten Wohngruppe leben, können einen Wohngruppenzuschlag in Höhe von 214 Euro pro Person und Monat von der Pflegekasse erhalten. Voraussetzung ist, dass die Wohngruppe aus mindestens drei pflegebedürftigen Personen besteht.

5. Leistungen zur Wohnungsanpassung und für Pflegehilfsmittel (§ 40 SGB XI)

Jede pflegebedürftige Person hat Anspruch auf einen Zuschuss zur Wohnungsanpassung, wenn dadurch die selbstständige Lebensführung oder die Versorgung erleichtert oder überhaupt erst möglich wird. Die Notwendigkeit der Maßnahmen wird vom MDK geprüft. Hierfür muss zuvor ein Antrag gestellt werden. Die Höhe des Zuschusses hängt von den Gesamtkosten der Wohnungsanpassung ab. Pro Maßnahme wird ein Höchstbetrag von 4000 Euro gewährt.

Maßnahmen

Maßnahmen zur Wohnungsanpassung können z. B. sein: Ein- und Umbau von Mobiliar, Türverbreiterung, Einbau eines Treppenlifts.

Pflegeverbrauchsmittel

Neben der Wohnungsanpassung kommt die Pflegekasse ebenfalls für Pflegeverbrauchsmittel wie Einmalhandschuhe und Desinfektionsmittel auf. Versicherten stehen 40 Euro pro Monat für Pflegeverbrauchsmittel zur Verfügung.

Technische Pflegehilfsmittel

Auch technische Pflegehilfsmittel wie Pflegebetten oder Hausnotrufgeräte können bei der Pflegekasse beantragt werden und werden von dieser verliehen oder anteilig mitfinanziert.

Überblick über die Leistungen der Pflegekasse

LeistungenPG 1PG 2PG 3PG 4PG 5Bemerkung
Pflegegeld für selbstbeschaffte Pflegehilfen nach §37 SGB XIkein Anspruch316€545€728€901€
Pflegesachleistungen nach §36 SGB XIkein Anspruch, jedoch Einsatz des Entlastungsbetrags von 125€ möglich689€1298€1612€1995€Bis zu maximal 40 % des Sachleistungsbetrags können für anerkannte Unterstützungsleistungen im Alltag eingesetzt werden. Vorrangig sind die Rechnungen des Pflegedienstes zu begleichen. Bleibt ein Restbetrag, so kann dieser bis zum Höchstsatz auf anerkannte Unterstützungsleistungen umgewidmet werden.
Vollstationäre Pflege nach §43 SGB XI125€770€1262€1775€2005€Pflegebedürftige in stationären Pflegeeinrichtungen (auch teilstationär) haben individuellen Rechtsanspruch auf Maßnahmen der zusätzlichen Betreuung und Aktivierung (§43 b SGB XI).
Entlastungsbetrag nach §45b SGB XI125€125€125€125€125€Die Leistungen können eingesetzt werden für:
• Tages- und Nachtpflege
• Kurzzeitpflege
• nach Landesrecht anerkannte Angebote zur Unterstützung im Alltag (§ 45 a SGB XI)
• Leistungen eines ambulanten Pflegedienstes (§ 36 SGB XI)
Hinweis: Nur bei Pflegegrad 1 für körperbezogene Pflegemaßnahmen einsetzbar
Kurzzeitpflege nach §42 SGB XIkein Anspruch, jedoch Einsatz des Entlastungsbetrags von 125€ möglich1612€1612€1612€1612€Zusätzlich darf ein nicht verbrauchter Leistungsbetrag für Verhinderungspflege auch für Leistungen der Kurzzeitpflege genutzt werden. Dadurch kann die Kurzzeitpflege auf maximal 8 Wochen und einen Leistungsanspruch von 3224€ verdoppelt werden. Das Pflegegeld wird während der gesamten Kurzzeitpflege von maximal 8 Wochen hälftig weitergezahlt.
Verhinderungspflege nach § 39 SGB XIkein Anspruch1612€1612€1612€1612€Zusätzlich können bis zu 50% des nicht verbrauchten Leistungsbetrags (also bis zu 806 €) für Kurzzeitpflege als Verhinderungspflege aufgewendet werden. Das Pflegegeld wird während der gesamten Verhinderungspflege von maximal 6 Wochen hälftig weitergezahlt.
Tages- und Nachtpflege nach §41 SGB XIkein Anspruch, jedoch Einsatz des Entlastungsbetrags von 125 € möglich689€1298€1612€1995€Diese Leistungen können neben Pflegegeld und/oder Pflegesachleistungen in vollem Umfang in Anspruch genommen werden.
Achtung: Pflegebedürftige, die in einer ambulant betreuten WG leben, haben nur Anspruch auf Leistungen der Tages- und Nachtpflege, wenn nachgewiesen ist, dass die Pflege in der ambulant betreuten Wohngruppe ohne teilstationäre Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden kann.
Zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen nach §38 a SGB XI214€214€214€214€
Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfelds nach §40 SGB XI4000€4000€4000€4000€4000€Der Zuschuss wird je Maßnahme gewährt. Ändert sich die Pflegesituation z. B. durch eine Verschlechterung des Gesundheitszustands der pflegebedürftigen Person und werden weitere Maßnahmen notwendig, so gilt dies als eine neue Maßnahme.
Versorgung mit Pflegehilfsmitteln nach §40 SGB XI40€40€40€40€40€Versicherten stehen 40€ pro Monat für Pflegeverbrauchsmittel (z. B. Einmalhandschuhe, Desinfektionsmittel) zur Verfügung.
Pflegeberatung nach §7 a SGB XIAnspruchAnspruchAnspruchAnspruchAnspruchDies ist eine individuelle Beratung durch einen anerkannten Pflegeberater. Die Pflegekassen müssen hierfür feste Ansprechpartner nennen.
Beratung in der eigenen Häuslichkeit nach §37 Abs. 3 SGB XIAnspruch 2-mal jährlichhalbjährlich Pflichthalbjährlich Pflichthalbjährlich Pflichthalbjährlich PflichtDiese Beratungseinsätze dienen der Sicherung und Verbesserung der Versorgung Pflegebedürftiger, die Pflegegeld beziehen und keine professionelle Pflege durch einen Pflegedienst in Anspruch nehmen.
Achtung: Pflegebedürftige, die früher in Pflegestufe II+ waren, sind in Zukunft in Pflegegrad 4 eingestuft. Damit ist ein vierteljährlicher statt eines halbjährlichen Beratungseinsatzes verplichtend. Bei Nichteinhaltung kann das Pflegegeld gestrichen werden.
Beratung zur PalliativversorgungAnspruchAnspruchAnspruchAnspruchAnspruchVersicherte haben gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen einen Anspruch auf individuelle Beratung und Hilfestellung zu den Leistungen der Palliativ- und Hospizversorgung sowie zu den Möglichkeiten der persönlichen Vorsorge für die letzte Lebensphase (z. B. Patientenverfügung, Vollmachten).
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